2019年8月17日，在院领导的大力支持和帮助下，我有幸成为第五十五期赴英国伦敦帝国理工大学医护研修项目的一员并担任政委，与第五十二期、第五十六期英国布莱顿项目的团队一起，从北京出发，向西横跨欧亚大陆，飞行11个小时，顺利抵达英国伦敦，开始了为期88天的海外研修生活。我学习所在的医院为QS世界排名前10的伦敦帝国理工大学（Imperial College London）下属的六所附属教学医院之一的哈默史密斯医院（Hammersmith Hospital）。我研修所在的科室是综合性重症监护病房（GICU）。在这里见到的、学到的和带来的思考，是我一生非常难忘的记忆和十分宝贵的财富。
一、进修学习的重要活动
1.参加帝国理工大学教育中心的培训
2.在GICU病房学习
参加每天的上级医师查房
1-3天一次的微生物（Micro）专家查房
每周一下午及不定期的科内的多学科（MDT）讨论
每周三下午的科室学习（Journal club）
3.参加全英华人生命科学学会第25届年会并投稿（被收录）
4.十月一日庆祝祖国70华诞
5.帝国理工大学教育中心授予毕业证明
二、收获及启示
1. 让英国全民享受免费医疗的NHS
英国的国家卫生服务系统创建于1948年7月，是英国社会福利制度中最重要的部分之一。它追求的目标是：不论个人收入多少，只根据不同需要，为人们提供全面的免费医疗服务。英国公民，及在英国合法居住的外国人，不管是工作、留学抑或其他原因，均可享受免费医疗服务。政府通过一般税收为医疗卫生融资，主要依靠公立医院面向全民普遍提供免费服务，服务的配给根据医学需要进行成本效益分析之后确定优先顺序。NHS的经费主要来源于英国财政部，大部分的经费来源于税收。财政部拥有过去两到三年的NHS经费预算，通过该预算的所有公共医疗将得到批准。医疗是国家主要的民生问题，每年大约能够获得1070亿英磅的的预算，相比之下教育预算约有530亿英磅，国防预算250亿英磅。这些数据足以说明医疗体系在国家体系中的重要地位。
NHS卫生服务体系由初级服务、社区服务和专科服务三个部分组成。初级卫生服务由全科医生提供，社区服务由当地政府组织提供，专科服务由国立医院提供。1964年，英国《国家卫生服务法》明确规定：NHS的宗旨是根据病人的需要提供服务并确保人人享有免费的医疗服务。NHS解除了英国民众在健康方面的后顾之忧，也使得"福利国家"的理念深入人心。
这种模式的优点是，公平性和成本控制较好，健康的宏观绩效较高。缺点是，与其他医疗模式相比，患者的自由选择权受到一定的限制，对多样化、特需服务的提供不如市场化程度高的国家。如病人预约诊治时间过长影响治疗、医疗质量不高等，引发民众强烈不满，并成为政党之争的焦点话题，但无庸置疑，正如世界卫生组织所评价的那样，它仍是世界上最好的医疗体系之一。前几年，英国《泰晤士报》进行过一项调查，在回答"你认为政府在20世纪影响英国人生活的最大业绩是什么"时，46％的人认为是NHS，18％的人认为是福利制度的建立，15％的人认为是赢得二战的胜利，由此可见NHS在英国影响之深广。但是，这样的医疗体系并不能在现阶段的中国实行。我国有全世界最大的人口数量，目前仍处在社会主义的初级阶段，全国各地的医疗资源存在不可避免的发展不平衡，这种完全免费医疗的体系仍不可行，但是可以做为一种有益的参考。
2. 以病人为中心的先进仪器设备及病房用品
由于医疗是免费的，各大医院之间、院内各科室之间不存在经济效益的竞争，让医疗变得纯粹；人们对隐私保护和人格尊严的重视，对解除病人身、心痛苦的追求，更好的展现出了以人为本、以病人为中心的理念。让我赞叹的是，在人们谈虎色变的ICU病房里，在各种先进的仪器、设备及用品之上的，是让病人暖心的细节。
1）暖风机和水暖毯
在很多很多住过ICU的病人的印象里，ICU是个冰冷的地方，冰冷的原因之一是中央空调加上湿度的控制要求，都会导致室内温度偏低，而病人本身在重症状态下，机体能量摄入或吸收不足，同时消耗巨大，暴露失温，交感兴奋等等。这里，床旁一台医用暖风机、一个水暖毯，调好温度，让病人不冷，给病人最起码的舒适。
2）全方位遮帘
冰冷的第二个原因是充满了未知与恐惧。住到ICU病房的，大多都是有生命危险的病人，随时可能有人需要心肺复苏、气管插管、上呼吸机，上血滤等等，还有抢救无效而永别人世的。如果一个病人在ICU里头脑是清醒的，看到这一切，有几个还能淡定？ICU里随时需要检查、操作甚或抢救，病人大多光着身子只盖被子，随时可能暴露隐私部位，ICU里男男女女那么多人，身为病人怎么可能不怕、不羞、不恼？而在这里，每一张病床周围都有足够大的垂帘可供全方位遮挡，每一次查房或操作，必须遮挡，让病人心里安稳，做个有尊严的病人。
3）灯光昼夜节律管理和带日期的钟表
ICU里灯火通明，不分白天黑夜，病人天天对着天花板，或白墙，天天不知"今夕是何年"，再加上病痛，失去了睡眠周期。不睡觉的脑子非常容易错乱，ICU谵妄应运而生。病人因此烦躁了，躁狂了，拨吊瓶了，伤人了……与日夜节律相符的灯光管理和病人睁眼可见的带日期的钟表，加上病人醒来时医护温暖的告知时间、地点，能让病人活在真实而温暖的世界里，加上优化的镇痛镇静管理，能最大限度的降低病人出现ICU谵妄的几率。
4）气管插管固定器
ICU里病人意外拔管是事故，是ICU严格质控的项目之一。在这里我惊奇的看到可以睁眼的气管插管病人，没有牙垫，没有满脸的胶布，一个气管插管固定器，干干爽爽，安全又舒适。在官网上一查，中国还没有这种产品，希望国内早日有这样的好产品，更希望早日进入医保目录。
5）可安在气切套管、呼吸机管路上的说话瓣膜（speaking valve）
气管切开在国内被看成很可怕的事情，很重要的原因是切开之后直到换成金属套管之前是无法讲话的。要换金属套管必须病情平稳，达到可以完全脱离呼吸机的程度，对很多重症病人而言，这个时间有可能非常漫长。在这里常规使用这种说话瓣膜，只要呼吸机支持条件不高，不用等换金属套管，病人戴上就可以讲话，累了可以再上呼吸机，因此极大的缓解了不能说话的痛苦，提高了恢复过程的生存质量。
6）所有病人不用约束带
设想一下，当病痛已经无法承受，睁眼看到自己还被绑在床上，会不会疯掉？在这里，所有气管插管的，各种术后带各种管子的，没见到一例约束带，一是良好的镇痛镇静为基础；二是预防谵妄做在前，尽早排除各种导致躁动不安的因素，及时解除原因（疼痛、搔痒、口渴、口腔分泌物未清除、尿潴留等等），病人只要能恢复神志就尽可能建立有效沟通，并重视家属亲情陪伴（每天早10点到晚10点）；三是护理人员全程盯住，温柔以对。如果病人仍有无法控制的躁动，就会带上不分指的保护手套进行保护，仍然不会使用约束带。
7）床头挂车让转运过程中物品齐整，病人舒适、安全
这种挂车使用时挂接在床头，可以与床一起移动，各种转运相关物品可以整齐又安全的摆放在挂车的架子上，由专人负责推送。如果没有这个床头挂车，危重病人转运需要的各种设备、仪器和物品要么放在床上既占据病人空间又容易压到病人或从床上掉落，要么随从人员人力搬运既费力又危险。
8）呼吸机、监护仪、输液泵都不是做磁共振的阻碍
心肺复苏后的病人脑损害的评估对预后的判断非常重要。磁共振对于脑损害的评价有不可替代的地位。带着呼吸机、监护仪、输液泵做磁共振，在这里并非难事。检查床可以从磁共振室推出来，应用滑板做连桥，把病人从转运床滑到检查床，给病人连接无线传输的防磁监护仪，连接好呼吸机延长管、输液泵延长管并从检查室的预留孔道中穿过，原本以为不可能的事情在这里就这样顺利完成了。
3. 团队协作给病人全方位的立体诊疗
首先是科内三级医师团队。
GICU三级查房的架构和国内并无本质差别，但更能体现团队作战。1、这里的每个患者都没有固定的管床医生，病人们每天都会重新分配给当班的各位医生。2个长白班医生从早8：00干到晚8：00，负责收治新病人、写各种医疗记录（Medical Notes）和会诊接待等工作，与其它的4~5个白医生（17：00下班）共同分担全部病人当天确定好的诊治计划。因此，患者不是从头到尾一个医生管，而是整个医生团队在轮管，不存在患者或家属挑主管医生的问题，也可以降低管床医生一个人承担全部责任的风险。2、在班的医生中大约有一半是中级别的医生（相当于主治医师），他们是来源于不同专业的SpR（specialist registrar），有麻醉的、呼吸的、循环的等等。他们正处在医生生涯中的轮转期，每3-6个月会轮换科室，他们也可以主持集体查房，但与低级别的医生一样，只在十分危急的情况下才自己做临床决策，在绝大多数时间都会请示他们团队的上级医生，也就是带组的Consultant（高级顾问医生）。3、GICU有6个高级顾问医生，他们轮班负责病房工作。第一个顾问医生负责从周一到周四的带组工作，第二个顾问医生负责周五和周末的工作，周一再交接给第三个顾问医生……尽管他们带组时白天查房、晚上随时备叫（on call）比较辛苦，但是3周才轮到一组班的工作频度还是要比我们国内的高级医师舒服太多了。在这种班次之下，他们会有大把的时间可以用来休息调整或做研究、做行政相关的事情等等。以上的三级医师查房构成了GICU内部医生团队，由于每天在班医生很多，会直接让患者感觉阵容很强大；由于专业多样，正好可以满足GICU对多学科融合的需求。
其次是最具特色而重要的医疗辅助团队。
除了上述医生团队之外，物理治疗师、呼吸治疗师、营养师、多种细化的专科护士，以及转运工、清洁工等各种团队同样扮演着非常重要的角色。这些团队各司其职，团结协作，鼓励、引导并支持危重病人在最短的时间内下床、撤除呼吸机、拔除气管插管、科学饮食、积极锻炼，缩短了病人恢复时间，降低了院内下呼吸道感染、深静脉血栓、营养不良、肌肉萎缩等等多项并发症。ICU病房里时常看到带着气管切开套管连着呼吸机，坐在床旁坐椅上的病人，有时还可以看到他们的笑容；每天都能看到身穿白色制服的物理治疗师拖着输液器架子，扶着数日前曾经生命垂危的病人在病房里行走锻炼，我都不敢相信自己是在ICU病房里。
4. 工作流程遵循指南，操作步骤强调合理安全
我们的日常工作当然也是遵循指南，但程度上与这里还是存在差别。比如上消化道术后的病人，术后第一天到第五天，镇痛、锻炼、进食等方方面面每天都要达到什么目标，都很明确，从医生到护士到治疗师，全员按指南操作。操作步骤方面，流程中比我们有更多的与安全相关的步骤。比如中心静脉置管，置入导丝以后我们正常就直接扩皮了，但他们要用彩超检查确定导丝在中心静脉之内再扩皮，置入导管后还要再次彩超确定导管在中心静脉之内；更换气管插管一定要用引导导管，并同时备好气管镜及其它困难插管可能要用到的用品等等。
5. 病房安全总结每日早晚交接
除了病人病情的交接班和早晚各一次的查房，全科安全问题总结（Critical Care Safe Briefing）由每班次的主管护士（Nurse in charge，NIC）以宣读的方式进行。内容包括了病人危险分级情况（Level 1~3）、医/护/技人员是否齐备、科内病人气道、抗凝剂使用、出血、谵妄、不复苏、感染性疾病、病人重名等等各方面安全相关信息。
每个班次的主管护士都会用一个专门的交接表格（Critical Care NIC handover）交接给下一个班次的主管护士。这种专人负责、固定时间和方式的安全核查警示办法行之简便又高效。
6. 在反馈体系中不断进步
在学习期间，经历了针对各级员工的定期问卷调查，由分管的顾问医生主持，各级员工畅所欲言，如实反馈并切实改进；还经历了上消化道外科组在GICU的MDT总结讨论，针对一个时间段内的每个病人各阶段治疗目标实现的情况和出现的问题，各相关学科讨论总结，除了病人疼痛控制、躯体恢复方面的改进措施之外，对病人在ICU苏醒后的恐惧和不安还提出了术前通过录像或VR了解ICU环境的提议……在这种反馈体系下，改进在不断进行，促进了整个科室、整个医院的不断完善。
7. 科学研究有条不紊
在医生工作站的墙面上，贴着各项临床实验的简介和提醒。Stephen Brett是GICU的教授，他是某医学杂志的副主编，博士生导师，有多项在研课题同时进行着。有专门的临床科研（clinical research）人员每天一起查房，监督入组、治疗、转归情况等；数据的采集已经在智能的数字信息化系统下几乎不用临床医生额外付出工作；各大医院之间的数据共享打通了多中心研究的数据壁垒。国内不乏有好的创新想法（idea），更不缺大量的病人。临床一线人手的绝对不足和信息系统的相对落后是限制我们科研发展的两个亟待解决问题。人手不足的问题很可能会长期存在，而好的信息系统可以解放劳动力、提高效率，相比之下更有可能实现。而只有舍得投入、不惜血本才有可能跟上时代的步伐。目前国内各大医院都有自己的信息系统，不乏有非常优秀的系统在。但是，出于各种原因，各个系统间无法实现无缝对接，各家系统更是强弱不一。医疗信息系统最好成为国家级项目，通过各家竞争实现最优方案，实现各省市地区最大程度的同一性，这有助于提高质量，降低成本。当然，这是个非常巨大的工程，但对于医学高速发展的今天，非常有必要，甚至是当务之急。
在3个月的帝国理工医护研修，还有很多很多的细节，无法尽述。回国之后，立足于工作岗位，在这些先进的理念和工作方式的影响和带动下，结合自家的实际情况，在临床实践中不断改进临床工作流程、操作规范，提高医疗质量、保障医疗安全、推动科室在各方面发展进步，让ICU成为医院各科室更加坚强的后盾，帮助更多的危重患者以更少的痛苦、更有尊严的度过他们的生死难关。
