“奶酪原理” 是安全管理方面的重要理论，讲的是尽管光线很难穿透叠放在一起的若干片奶酪，但事实上每一片奶酪上面都有若干个洞，这些洞代表着每一个作业环节可能产生的失误或技术上存在的“短板”。在只有一片奶酪的情况下，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪；如果有一叠奶酪，当光线与第二片奶酪洞孔的位置吻合，可以继续穿过第二片奶酪；当多片奶酪上的洞刚好形成串联关系时，光线会完全穿过，表明安全事故或质量事故必将发生。
据媒体报道，东北某传染病医院为17名麻疹患儿误输入已过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，引发医疗纠纷，致使患儿家属聚众围堵医院，要求医院给出解释并救治患儿。事发后，当地卫生主管部门立即展开调查，并组织专家对患儿逐一进行会诊。之后，卫生部门对当事的医护人员分别作出下岗、免职及给予记过处分的行政处理。这一事件印证了“奶酪原理” 。
其实，“奶酪原理”确实很简单，但要做到深刻理解并将其牢牢树立在头脑中，无疑对防范差错及事故的发生有重大的现实意义。毕竟，医疗活动中绝大部分差错甚至事故，都源于医务人员行为的违规、懈怠或疏忽大意。不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而要坚持在我这里从零做起。这是“奶酪原理”带给我们的最大启示。【护理部副主任 朱秋波】
