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一、基本医疗保险住院部分

1、参保人住院时没有带医保IC卡怎么办?
  答:参保患者到定点医疗机构办理住院时,必须将本人的医疗保险证(IC卡)交给定点医疗机构。参保人出院时,使用医保IC卡结算自己的住院医疗费用,个人按比例负担。因急诊、急救等原因未携带医保IC卡就医的,应向接诊大夫和住院处说明情况,并在3个工作日内将医保IC卡交到住院处。在规定时间内未将本人医保IC卡交到医院的,住院所发生的医疗费用由个人自负。

2、急诊在门诊所发生的费用医疗保险给予支付吗?
  答:要看属于哪一种情况:1、通过挂“急诊”号办理住院的,在门诊发生的入院前常规检查、处置费用由个人自负;2、患者因病情危重在门诊急诊室“抢救”留观,待病情稳定后办理入院治疗的,在门诊急诊室发生的抢救留观医疗费用与本人当次住院费用一并结算。

●另一个容易混淆的概念是“院前急救费”,即呼叫“120”所发生的救护车费、现场抢救发生的诊疗费(包括内脏衰竭、外伤、烧伤、中毒、溺水、电击等抢救医疗费用)。按照《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》【2006版】规定,医疗保险不予支付。

3、参保患者住院需要个人负担哪些费用?
  答:
  1、住院起付标准费用(门槛费),按照医院等级不同分别为850元(三级医院)、500元(二级医院)、300元(一级医院)。大医附属第一医院为1200元;起付标准以上的费用,按医院等级不同个人负担比例分别为15%(三级医院)、12%(二级医院)、10%(一级医院)。
  2、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(2006年版)的乙类诊疗项目或医疗服务设施费用,需先由个人自负一定比例费用,余额部分按基本医疗保险政策支付。
  3、 《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的乙类药品,个人需负担一定比例费用;
  4、部分经物价部门允许单独收费的一次性医用材料,个人要先负担一定比例费用,属于国产的,参保患者自付比例为50%,属于进口的,参保患者自付比例为65%,余额部分再按基本医疗保险政策支付。
  5、超出医疗保险高额补充保险最高支付限额(25万元)以上的费用,完全由个人自负。
  6、丙类诊疗项目和医疗服务设施费用(含超标准床位费用),丙类药品和目录外药品费用及其他医疗保险不予支付范畴的费用,均由个人自负。

4、 哪几种情况可以减免住院门槛费?
  答:以城镇职工身份或个体劳动者身份参保的人员,以下情况减免住院起付标准费用(门槛费):
  1、患甲级传染病鼠疫、霍乱发生的医疗费用,由医疗保险基金全额支付,不承担起付标准费用。
  2、急慢性病毒性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、伤寒、副伤寒、流行性出血热、流行性乙型脑炎、艾滋病等传染性疾病,在市六院、市结核病住院治疗的,不承担起付标准费用(门槛费)。
  3、患恶性肿瘤手术后行化疗的,年度内不再承担起付标准费用;以化疗为主综合性治疗的,年度内住院只承担一次起付标准费用。
  ★本款需说明的事项:恶性肿瘤患者入院后因身体等原因不能完成全程化疗而选择支持治疗的,个人需承担起付标准费用;入院后选择出院且未发生药品费用的,不承担起付标准费用。
  4、参保人年度内第二次住院的,起付标准费(门槛费)减半;年度内第三次以上(含三次)住院的,起付标准为:一级医院100元、二级医院200元、三级医院300元。
  5、精神病患者在精神专科定点医院住院(如市七院、解放军215医院医院)不设起付标准费用。
  6、肝硬化失代偿期患者住院,不设起付标准费用。
  7、统筹区域内转院治疗的,由低等级医院转往高等级医院只收取起付标准差额部分费用;由高等级医院转往专科医院的,按重新住院处理(传染病除外)。
  8、70岁以上老人年度内第一次住院的,起付标准减半;第二次以上(含第二次)住院的,按医院等级不同起付标准分别为: 100元(一级医院)、200元(二级医院)、300元(三级医院)。

5、体内放置支架的个人自负比例是多少?
  答:参保患者在治疗中放置体内支架的(如冠状动脉支架、动静脉血管支架等),按国产和进口材料统筹基金支付比例不同:国产支架的,统筹基金支付比例为70%、个人负担30%;进口支架的,统筹基金支付比例为50%、个人负担50%。

6、有哪些个人承担部分费用或全额自费项目需签订患者同意书?
  答:1、个人承担部分费用项目:医保规定有个人负担比例的药品、诊疗项目和一次性医用材料;
  2、 个人承担全部费用的项目:包括丙类诊疗项目、医保范围外药品和诊疗项目;
  提供上述服务,大夫须征得患者或其亲属同意,双方签订《参加基本医疗保险人员住院自愿承担部分或全部诊疗项目及目录外药品费用协议书》后方可实施。

7、参保人哪些行为属于违反医保政策规定?
  答:下列行为属于违反医保政策规定的行为:
  1、冒用或借用他人医保IC卡办理住院的;
  2、挂床住院的,即未按规定在医院接受系统治疗的;
  3、符合出院标准但拒不办理出院或出院不按医保规定结算医疗费用的;
  4、使用医保IC在定点医疗机构或药店套取现金的;
  5、使用医保IC在定点药店购买生活或保健用品的。

8、参保人不慎跌倒受伤,所发生的医疗费医疗保险给支付吗?
  答:参保人日常生活中受伤的(如:老年人不慎跌倒、儿童和学生在玩耍中受伤),在门诊就医发生的医疗费用由个人自负;住院治疗的,属于无他方责任或非责任性伤害事故(如交通事故、打架斗殴、自伤自残等),所发生的住院医疗费用,参保患者使用医保IC卡按政策规定在定点医院直接结算。

9、医疗保险不予支付的费用有哪些?
  答:
  1、服务项目类。挂号费、病历工本费;会诊费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费、自请特别护士等特需服务费用。
  2、非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术的费用;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医务鉴定项目。
  3、医用材料类。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;埋藏式自动复律除颤器(ICD);省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
  4、诊疗设备类。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
  5、治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、肝移植、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法(精神病人除外)、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
  6、其它。各种不孕(育)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性诊疗项目;因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残所发生的一切费用;出国以及到港、澳、台地区探亲、开会、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用。
  7、对外合作诊疗项目;《医保诊疗项目》未收录的项目和《医保诊疗项目》中省物价部门未定价的项目;暂定为基本医疗保险不予支付费用的项目。

10、哪些参保群体可以享受医保门诊大病待遇?
  答:不同参保群体的门诊大病就医,医保待遇有所不同:
  1、城镇职工基本医疗保险(包括个体劳动者医疗保险)纳入统筹基金支付的门诊大病:(1)尿毒症透析;(2)恶性肿瘤放疗;(3)膀胱恶性肿瘤术后灌注化疗;(4)肾(肝)移植术后口服抗排斥药。
  2、未成年城镇居民基本医疗保险纳入统筹基金支付的门诊大病:(1)恶性肿瘤放疗;(2)尿毒症透析;(3)白血病;(4)糖尿病。
  3、 老年城镇居民和低保人员基本医疗保险纳入统筹基金支付的门诊大病:(1)恶性肿瘤放疗;(2)尿毒症透析。
  4、 农民工基本医疗保险纳入统筹基金支付的门诊大病:(1)恶性肿瘤放疗;(2)尿毒症透析。
  ★需要说明两点:1、门诊大病就医不收起付标准费用;2、除膀胱恶性肿瘤术后灌注化疗和肾(肝)移植术后口服抗排斥药外,其他门诊大病就医均使用本人医保IC卡在定点医院直接结算医疗费用,个人按规定比例负担。

11、对参保患者出院带药有什么规定?
  答:按照政策规定,患者办理出院时需要带药继续治疗的,一般疾病不超过7日量,慢性病不超过15日量,肝炎、结核病不超过30日量。

二、企业离休人员医疗费统筹部分

1、参加统筹的企业离休人员有哪些医疗待遇?
  答:
  1、 用药、诊疗项目和服务设施报销范围,按照大连市城镇职工基本医疗保险有关规定执行,符合规定的医疗费用由统筹基金100%支付。
  2、年初划入个人医疗帐户(IC卡)500元,用于支付门诊医疗费用。年度中途参保的,依据年度享受待遇月份按比例划入。
  3、 持有“特诊医疗证”的人员,床位费最高支付标准35元/日;享受市地级以上待遇(含市地级及老红军)的,床位费最高支付标准70元/日。
  4、 当年医药费支出未超过筹集标准20%(含门诊个人帐户资金)的,20%以内节余部分的80%奖励给离休干部本人。

2、企业离休人员定点医院有哪些?能否办理变更?
  答:企业离休人员定点医院有:市中心医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市第四人民医院、市中医医院、市友谊医院、医科大学附属第一医院、医科大学附属第二医院、医科大学附属第二医院北院、大连大学医学院附属新华医院、大化集团有限责任公司医院、辽渔集团医院、大连海港医院、金州区第一人民医院、旅顺口区人民医院、普兰店市中心医院、瓦房店市中心医院、瓦轴医院、瓦纺医院、庄河市中心医院、复州湾盐场医院。企业离休人员按照“就近就医”原则,由本人自主选择一所医院做为自己约定医院。离休人员每年可以申请变更一次约定医院,由单位专管员在每年的12月份代其到市医保管理中心办理。新的约定关系于次年1月1日起生效。

3、企业离休人员在非约定医院住院的医疗费用怎样报销?
  答:原则上企业离休人员就医应到本人约定医院,未到本人约定医院就医所发生的医疗费用由个人自负。特殊情况的,按照以下条款办理:
  1、因急诊、急救到本人非约定医院住院治疗的,需在5个工作日内(节假日顺延)到约定医院办理备案手续。所发生的医疗费用,先由本人现金垫付。出院后凭急诊手册、处方、出院小结、出院结算费用明细及结算收据回约定医院审核报销。
  2、确因病情需要,患者市内转院治疗或办理转往异地住院治疗的,须经约定医院出具转诊单。住院医疗费由本人现金垫付,凭出院小结、出院结算费用明细、住院医疗费收据等,回约定医院审核报销。
  3、在异地居住一年以上的,由本人提出异地就医申请,到市医保管理中心(审核部)备案;申请人可选择一所异地医院(公立)做为自己的约定医院,所发生的医疗费用由本人现金垫付,待治疗结束后凭有关凭证到市医疗保险管理中心(审核部)办理报销事宜。

三、 城镇居民医疗保险部分

1、城镇居民基本医疗保险覆盖哪些群体?
  答:凡持有市内四区非农户籍户口的居民,符合下列条件的,均可参加城镇居民基本医疗保险。
  1、未参加城镇职工基本医疗保险的男满60周岁、女满50周岁以上的居民(简称老年居民)。
  2、未在校就读的未成年人、在市内四区中小学(包括职业高中、中专、技校)就读,并取得学籍的学生(统称未成年居民)。
  3、未参加城镇职工基本医疗保险、享受城市最低生活保障的人员(简称低保人员)。注:低保家庭的未成年人参加未成年居民医疗保险。
  4、经民政部门认定的、持有《大连市低收入家庭救助证》的低收入家庭人员(简称“低收入人员”)。注:低收入家庭中的未成年人参加未成年居民医疗保险。
  5、 在劳动年龄段未参加城镇职工基本医疗保险,并持有《中华人民共和国残疾人证》的未从业城镇居民(简称“残疾人”)。

2、未成年居民的住院医疗费用如何支付?门诊大病病种及统筹基金支付比例?年度内医保统筹基金最高支付上限?
  答:1、未成年居民住院的医保统筹基金起付标准,按照医院等级不同分别为300元(三级医院)、200元(二级医院)、100元(一级医院);起付标准以上,最高支付限额以下部分的费用,医保统筹基金支付比例按照医院等级不同,分别为60%(三级医院)、65%(二级医院)、70%(一级医院)。未成年居民基本医疗保险的统筹基金年度最高支付限额为10万元。
  未成年居民在门诊发生的恶性肿瘤放疗、重度尿毒症透析、白血病、系统性红斑狼疮、糖尿病(五种大病)的医疗费用,医保统筹基金支付70%。

医院级别

门诊大病统筹基金支付比例

住院治疗

统筹基金年度最高支付限额

起付标准

统筹基金支付比例

一级

70%

100元

70%

10万元

二级

200元

65%

三级

300元

60%

 3、老年居民、低收入家庭人员、残疾人住院医疗费用如何支付?门诊大病病种及医保统筹基金支付比例?年度统筹基金最高支付上限?
  答:参保人所发生的住院和门诊大病医疗费用,医保统筹基金按比例支付,个人按比例负担。具体标准如下:
  1、住院起付标准:按照三级、二级、一级医院分别为850元、500元、300元;
  2、住院费用的统筹基金支付比例:起付标准费用以上、最高支付限额(5万元)以下的费用,统筹基金按照医院级别,支付比例分别为50%(三级)、55%(二级)、60%(一级)。
  3、老年居民、低收入人员和残疾人在门诊发生的恶性肿瘤放疗、重度尿毒症透析医疗费用,统筹基金支付比例为60%。
 

医院级别

门诊大病统筹基金支付比例

住院治疗

年度统筹基金最高支付限额

起付标准

统筹基金支付比例

一级

60%

300元

60%

5万元

二级

500元

55%

三级

850元

50%

4、低保人员的住院医疗费用如何支付?门诊大病病种及医保统筹基金支付比例?统筹基金年度最高支付上限?  答:1、住院起付标准为100元;起付标准以上,统筹基金最高支付限额(5万元)以下部分的费用,按医院等级不同统筹基金支付比例分别为60%(三级医院)、65%(二级医院)、70%(一级医院)。
  2、低保人员在医保定点门诊或药房发生的医疗费用,统筹基金按80%的比例支付。年度最高支付额为100元。
  3、低保人员门诊大病(恶性肿瘤放疗、重度尿毒症透析)发生的医疗费用,统筹基金支付75%。
  低保人员住院就医,使用本人医保IC卡结算住院医疗费用,按规定应有个人负担的费用,由本人现金支付。

 

四、农民工医疗保险部分

1、参加农民工基本医疗保险享受哪些待遇?
  答:农民工参保缴费次月起享受如下医疗保险待遇:
  1、住院医疗的,医保统筹基金起付标准依据医院等级不同分别为500元(三级医院)、300元(二级医院)、200元(一级医院);起付标准以上、最高支付限额以下费用,农民工按医院等级不同,个人负担比例分别为20%(三级医院)、15%(二级医院)、10%(一级医院)。
  2、急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观3日内的医疗费用与住院费用一并结算;
  3、在门诊做恶性肿瘤放疗的,医疗费用个人负担比例为20%,统筹基金支付比例为80%;门诊做肾透析的,个人负担比例为20%,统筹基金支付80%。
  4、转诊异地治疗的,住院起付标准为800元;起付标准以上费用个人负担比例为30%,统筹基金支付70%。


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